血便不止、血色素暴跌

81岁还合并慢性肾衰——

当多重危机叠加

辗转求医两三月仍找不到出血“真凶”

李老伯（化名）的生命已然步入险境

 

消化道出血的“元凶”藏在何处？

肾功能不全的高龄患者

如何突破检查禁区精准诊断？

通大附院消化内科团队的一场“生死营救”

即将揭开答案

 

　　高龄重病反复出血，病因难寻陷困境

　　81岁的李老伯患有慢性肾功能衰竭合并重度贫血，数月前出现反复血便。他先后在当地多家医院就诊，经过胃、肠镜检查等未能明确原因，出血得不到有效控制，进一步转诊上海，也因患者高龄、且合并心脏及肾功能不全等全身多脏器病变，进一步的小肠镜有一定的风险及不可预知性，外地就医未果，患者面临过两难的选择。

　　直面风险破局，敲定关键检查方案

　　为寻求进一步诊治，李老伯慕名转至通大附院消化内科。消化内科主任、主任医师陆翠华教授接诊了李老伯。面对这样一位高龄、肾功能衰竭、重度贫血、心功能不全的病人，陆翠华教授感受到了处理的棘手，但面对患者充满信任及无助的眼神，医生没有理由拒绝和退却，明确出血部位及病灶性质是治疗成功的关键。后续的小肠CT、麻醉风险、小肠镜诊治以及可能的手术治疗等系列难题摆在了诊疗组面前。陆翠华教授为此与家属进行了充分沟通，虽然小肠CT可能因为造影剂加重原有的肾损害，但小肠CT对初步判断出血部位有一定的价值，也能为后续的小肠镜进镜途径提供依据，且为了减少造影剂肾损害，也可以考虑在CT检查后进行肾脏替代治疗。经充分沟通，权衡利弊后，家属同意配合检查。

　　定位出血盲区，镜下止血除病根

　　结合小肠CT以及患者的血便，陆翠华教授、主任医师朱净以及陈豪博士等诊疗组成员以及影像科开展了讨论，初步考虑出血部位位于回肠。但面对这样一位多脏器功能损害的病人，要实施小肠镜检查必须面对麻醉关，且小肠镜操作时间长，能否度过麻醉关成了关键。为此，诊疗组联系了麻醉手术科、心血管内科、肾脏内科等进行多学科讨论。

　　在充分评估了麻醉风险，并得到家属的理解后，在麻醉手术科的保驾护航下，消化内镜团队为其进行双气囊电子肠镜检查（经肛），功夫不负有心人，在小肠镜插至距离肛门约3.8 m的回肠下段，发现了小肠血管畸形，表面正在活动性出血。一旦明确出血病灶，团队熟练为其实施小肠镜下钛夹止血+硬化剂注射术。术后李老伯大便转黄，血色素由入院时的45g/L升至85g/L，随访至今情况稳定。

　　三重难题叠加，考验诊疗硬实力

　　此次诊疗的成功，背后克服了多重棘手挑战。首先患者高龄且合并肾功能不全，常规检查与治疗均受限——增强CT所需造影剂可能加重肾损伤，而消化道出血治疗又需精准定位，诊断陷入“两难”；其次小肠出血相较于胃、大肠出血更隐蔽，诊断难度更大，其病变往往被后置排查，这也是李老伯此前辗转求医未果的重要原因，若未完成小肠镜术前评估则无法实施检查，而延误可能导致持续出血危及生命；最后小肠镜检查及治疗技术门槛高，且患者需全麻（部分情况需气管插管），对于81岁且合并肾病的李老伯而言，麻醉及手术风险显著高于普通患者。

　　得益于我院消化内科长期积累的临床经验，小肠镜的应用成为关键突破，该技术可全面探查小肠全程，兼具诊断与治疗功能，此次镜下止血操作直接解决了核心病因。多年来，科室始终以患者为中心，不断攻克疾病诊疗难题，让高龄、危重复杂病例患者在家门口就能获得高质量诊疗服务，用专业与担当为区域内百姓的健康筑起了坚实的生命防线。

　　（供稿：居靖雯 陈豪）